문성병원

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비급여

2018.01.01 기준

I. 행위료
비급여 표
분류 구분 항목 가격
구분 분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함여부 약제비 포함여부 특이사항
1-1상급병실료차액 상급병실료차액 1인실 ABX10 1인실 120,000 0 0
상급병실료차액 2인실A ABX10 2인실 60,000 0 0
상급병실료차액 2인실B ABX10 2인실 50,000 0 0
상급병실료차액 2인실C ABX10 2인실 70,000 0 0
상급병실료차액 3인실A
(화장실 유)
ABX10 3인실 35,000 0 0
상급병실료차액 3인실B
(화장실 무)
ABX10 3인실 15,000 0 0
2장. 검사료 내시경검사 무통관리료
(대장내시경)
E9998 50,000 0 0
내시경검사 무통관리료
(위내시경)
E9999 35,000 0 0
내시경검사 무통관리료
(위+대장)
E9996 80,000 0 0
순화기 기능검사 동맥경화도검사 EZ868 3인실 50,000 0 0 급여인정기준외 비급여
신경계기능검사 ABR2000
(VEGA)
B9920 10,000 0 0
신경인지기능검사 SNSB FB001 200,000 0 0 급여인정기준외 비급여
기타검사 LSC FY800 30,000 0 0
지질,영양관련검사 호모시스테인검사 CZ133 40,000 0 0
검사료 c형 간염검사 CZ492 45,000 0 0
기타검사 VEMP
(전정유발근위검사)
FZ734 45,000 0 0
기타검사 BMD HC342 40,000 0 0
기타검사 K-WAB FY992 50,000 0 0
2-1. 초음파검사료 초음파검사료 두경부
-경부초음파 갑상선.부갑상선을 제외한 경부
SN044 경동맥초음파 100,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 혈관
-사지혈관 도플러 초음파 하지정맥류
B9950 사지혈류검사 60,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 초음파검사
-혈관-뇌혈류
B9930 TCD
(뇌혈류검사)
100,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 복부
-복부 초음파 간,담낭,담도,비장,췌장-일반
SN027 상복부초음파 80,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 복부
-비뇨기계 초음파 신장, 부신, 방광
SN031 하복부초음파 80,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 복부
-복부 초음파 간,담낭,담도,비장,췌장
-일반+복부
-비뇨기계 초음파 신장, 부신, 방광
상복부초음파+하복부초음파 120,000 0 0 급여인정기준외 비급여
초음파검사료 기타초음파 초음파검사료 80,000 0 0 급여인정기준외 비급여
3-1. 자기공명영상 진단료 특수검사 확산 HF101 Diffusion(F/U MRI) 200,000 0 0 급여인정기준외 비급여
뇌[뇌,해마] 뇌-일반 HE101 Brain M.R.I 430,000 0 0 급여인정기준외 비급여
뇌[뇌,해마]
-조영제주입 전,후 촬영판독
HE201 Brain M.R.I - e 530,000 0 0 급여인정기준외 비급여
혈관 뇌혈관-일반 HE135 Brain M.R.A 430,000 0 0 급여인정기준외 비급여
혈관 뇌혈관
-조영제주입 전, 후 촬영판독
HE235 Brain M.R.A - e 530,000 0 0 급여인정기준외 비급여
복합-여러부위 뇌-혈관포함 Brain M.R.I
+M.R.A
600,000 0 0 급여인정기준외 비급여
복합-여러부위
-혈관포함 조영제 주입 전, 후 촬영판독
HF101 Brain M.R.I
+M.R.A - e
700,000 0 0 급여인정기준외 비급여
복합-여러부위 뇌-일반, 확산포함 Brain M.R.I
+Diffusion
450,000 0 0 급여인정기준외 비급여
복합-여러부위 뇌-혈관-경부혈관포함 Brain M.R.I
+M.R.A
+Carotid
900,000 0 0 급여인정기준외 비급여
복합-여러부위
-혈관-경부혈관 포함 조영제 주입 전, 후 촬영판독
Brain M.R.I
+Diffusion-e
550,000 0 0 급여인정기준외 비급여
혈관 뇌혈관-일반 HE109 Carotid M.R.A 430,000 0 0 급여인정기준외 비급여
기타 추가촬영 M.R.I 추가촬영 250,000 0 0 급여인정기준외 비급여
기타 척추등 기타MRI 기타 M.R.I 430,000 0 0 급여인정기준외 비급여
7장. 이학요법료 이학요법료 언어치료 FY993 15,000 0 0
이학요법료 도수치료 MX122 30,000 0 0
이학요법료 전산화인지재활지료 MZ009 25,000 0 0
14장. 한방 시술 및 처치료 한방시술료 카본(1회 기준) CAB1 3,000 0 0
한방시술료 이침(금연, 비만침)
-1대 기준
40120A 5,000 0 0
기타 간 병 료 다인 간병(600) AG250 40,000 0 0
간 병 료 다인간병
(601호 602호 603호)
AG250 35,000 0 0
간 병 료 공동간병인실
(605호 606호)
AG250 40,000 0 0
식 대 보호자 식대 Z1404 5,000 0 0
II. 행위료
비급여 표
구분 항목 가격
분류 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 치료재료대 포함여부 약제비 포함여부 특이사항
압박고정용 코르셋(한방보조기) 8JX16 25,000 0 0
압박고정용 복대 8JX17 4,000 0 0
배액관고정용핀 테가덤 8JG036 1,450 0 0
배액관고정용핀 테가덤(CVP용) 8JG037 2,850 0 0
Clavicle Bandage 8JB90 25,000 0 0
Cast shose 8JC911 4,500 0 0
팔걸이 8JX091 3,000 0 0
Neck collar 8JX134 3,000 0 0
soft color 8JX133 10,000 0 0
환의 8C 40,000 0 0
기저귀 8JX042 5,000 0 0
CVP카테타 8JC037 31,680 0 0
Breathing Circuit 8JT93 100,000 0 0
시트 8C1 15,000 0 0
이불 8C2 20,000 0 0
베개 8C3 10,000 0 0
III. 약제비
비급여 표
항목
명칭 코드 비용 특이사항
Park-1W(글루타치온1200mg+생리식염수110mg) PARK-1W 30,000
Park-2W(글루타치온2400mg+생리식염수110mg) PARK-2W 40,000
Park-3W(글루타치온3600mg+생리식염수110mg) PARK-3W 50,000
CCN (지씨카르틴+지시콜린+지시엔에이씨+5%포도당&생리식염수) 40,000
프리베나13주 4B021-2 130,000
멀티플렉스페리주1100ml 40518 40,000 급여인정기준외 비급여
멀티플렉스페리550ml 405181 40,000
조스타 박스 300242 190,000
독감예방접종(4가백신) 4B033 40,000
유박스비플리필드주 1ml (B형간염예방접종) 4B007-1 23,000
가다실 4B025 100,000
새로나민 40707 40,000
세느비트 40731 25,000
푸르설타민 41328 20,000
메가그린 40517 10,000
진코발 40903 5,000
다제스캅셀 30303 92
듀오락스정 30319 216
마이드린캅셀 30504 30,000
식염포도당정 30724 15
트레스탄캅셀 31222 350
비펜카타플라스타(6장) 39905 906
트라스트패치(7장) 39913 4,410
케토톱엘플라스타(7장) 39954 1,505
케토톱겔 39955 56
프록토세딜연고(15g) 39917 2,200
첩약(1첩 기준) ZH010 11,500~12,500
녹용첨가(1첩 기준) ZH020 20,000~50,000
특환(1알 기준) 469 35,000
상급특환 0469-1 50,000
일진산(0.05g(1포)기준) 458 670
한방파스(6매 기준) 467 5,000
IV. 제증명수수료
비급여 표
항목 진료비용등(단위:원)
명칭 코드 구분 비용 특이사항
일반진단서 Z001A 20,000
일반진단서 Z002A 영문진단서 20,000
일반진단서 Z001C 사본 1,000
확인서 Z003 입퇴원확인서 3,000
확인서 Z003C 입원퇴원확인서-사본 1,000
확인서 Z016A 치료확인서 3,000
의사소견서 Z006 10,000
의사소견서 Z0061 (보험회사 제출용) 20,000
의사소견서 Z006C 의사소견서-사본 1,000
사망진단서 Z007 10,000
사망진단서 Z007C 사망진단서-사본 1000
장해진단서 Z010 100,000
장해진단서 Z010C 장해진단서-사본 1,000
상해진단서 Z012 3주미만 100,000
상해진단서 Z013 3주이상 150,000
상해진단서 Z012C 상해진단서-사본 5,000
장애진단서 Z022 15,000
장애인증명서 Z00012 1,000
근로능력평가서 Z026 10,000
채용신체검사서 Z031 마약포함 40,000
채용신체검사서 Z032 30,000
채용신체검사서 Z031C 사본 5,000
건강진단서 Z004 (TBPE용) 20,000
건강진단서 Z004-1 (시설입소용) 20,000
건강진단서 Z004C 사본 1,000
의무기록사본 ZZZ 5매이하 1,000
의무기록사본 ZZZ1 5매이상 1매추가당 100
PACS영상 COPY 10-CD 10,000
후송료 Z9902 (10Km 이내) 30,000
후송료 Z9902-1 (10Km 이상 1Km당) 1,000
후송료 571 의사,간호사 탑승시 20,000
향후진료비추정서 Z014 천만원미만 50,000
향후진료비추정서 Z015 천만원이상 100,000

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